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深度好文--經(jīng)顱多普勒檢測各種腦血管疾病時需要注意哪些？
作者：互聯(lián)網(wǎng) 瀏覽：285 發(fā)布時間：2018/7/30 15:01:39我們都知道，人的腦血管非常復(fù)雜，所以腦血管疾病向來是需要多種醫(yī)療設(shè)備結(jié)合檢查才能獲得更準(zhǔn)確的結(jié)論，那么超聲經(jīng)顱多普勒在其中究竟能起到多大的作用呢？使用經(jīng)顱多普勒檢查的意義到底有多大呢？今天我們介紹一下在各種腦血管疾病中使用TCD儀檢測的重要性和注意點。
一．血管狹窄：
1、狹窄造成的血流速度變化多普勒頻譜可以提供一些參數(shù)判斷狹窄程度，峰值流速和頻譜改變對明顯的狹窄準(zhǔn)確性和特異性都很高，在一定范圍內(nèi)血流速度的增高和狹窄程度呈線性關(guān)系。并且受鈣化斑塊的影像較小。
根據(jù)血流速度診斷血管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)如下：
用４兆赫探頭檢查，診斷頸部大動脈狹窄應(yīng)符合下述標(biāo)準(zhǔn)：
不同程度的狹窄多普勒超聲所見有所差別：
（1）輕度狹窄（４０－６０％）：局部血流的峰值和平均流速增加。峰值超過４ｋＨｚ。
?。?）重度狹窄（６０－８０％）：局部峰值和平均流速增加，峰頻達４－８ｋＨｚ，同時出現(xiàn)正常搏動的血流頻譜紊亂。狹窄遠端的血流速度下降。
?。?）嚴(yán)重狹窄（８０％以上）：血流峰值超過８ｋＨｚ。狹窄近端和遠端的峰頻下降，頻譜呈波浪樣。眼動脈出現(xiàn)反向血流。
（4）近乎閉塞（９５％以上）：血流呈噴射狀，頻譜極其紊亂，上限不清，血流速反而下降。顱內(nèi)和眼動脈的側(cè)枝循環(huán)建立。有時不易與閉塞鑒別。
（5）頸內(nèi)動脈閉塞：頸內(nèi)動脈信號消失。頸總動脈血流頻譜呈舒張期血流減慢以至消失，眼動脈血流反向，顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)建立。
?。?）顱內(nèi)虹吸部或大腦中動脈嚴(yán)重狹窄時，同側(cè)顱外血流頻譜下降，眼動脈血流頻譜和方向改變。
2、殘余管腔測量：單用B超測量殘余管腔很不可靠。結(jié)合彩超血流成像測量縱切面和橫切面直徑比較可靠。
通常測量血管狹窄程度有兩種方法。一種是測量血管直徑減少程度。測量公式為：狹窄程度（％）＝（1-殘余管腔）／實際管腔X 100%。另一種是計算狹窄面積。前者計算方便，應(yīng)用較多。
3、彩色多普勒血流成像可以提供更多的資料，能更準(zhǔn)確地判斷狹窄程度。輕度狹窄（４０％－６０％）時，彩色信號節(jié)段性信號缺失。狹窄后段只有輕度或者無渦流形成。中度狹窄（６１％－８０％）時，彩色血流信號明顯的充盈缺損，舒張期血流流速增高。狹窄后血流紊亂，有渦流形成?？梢钥吹椒聪蜓?。高度狹窄者血流速度很高，混雜著許多的雜色血流。局限節(jié)段性的彩色信號變淡和反向血流。
二．頸動脈閉塞
單用Ｂ超判斷頸動脈閉塞不是很可靠。多普勒超聲和彩超診斷就比較可靠。但是，在鑒別完全閉塞和次全閉塞尚有困難。頸內(nèi)動脈閉塞時頸總動脈血流收縮期和舒張期血流均減慢，頸外動脈血流代償性增快。結(jié)合經(jīng)顱多普勒超聲觀察顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)有助于確定診斷。能量多普勒超聲對低流速血流很敏感，使用超聲造影劑可以提高血流信號。采用這些新的技術(shù)都有助于鑒別假性閉塞。
三．椎動脈
多普勒超聲和彩超觀察椎動脈起始部和橫突孔內(nèi)段均不能令人滿意。由于椎動脈生理變化極大。兩側(cè)椎動脈相差可以達２０倍。椎動脈有時終止于小腦后下動脈。在椎動脈閉塞時還可以經(jīng)過許多的側(cè)枝循環(huán)通路供應(yīng)基底動脈的血液。這些生理和病理的變化混雜在一起，造成對管腔變細和血流減慢的臨床意義分析困難。應(yīng)該結(jié)合對側(cè)椎動脈血流和頸動脈系統(tǒng)血流改變綜合分析。彩超對顱外段椎動脈觀察比較清楚，可以觀察血流方向和管徑，對椎動脈狹窄診斷和盜血綜合征的診斷很有幫助。
正常的椎動脈多普勒頻譜表現(xiàn)為顱內(nèi)血管的特性，舒張期血流較快。收縮期血流平均在５６cm/s左右，舒張期流速在１７cm/s。正常的管徑3.8±0.47ｍｍ。
四、鎖骨下動脈狹窄和鎖骨下動脈盜血綜合癥
左右兩側(cè)的椎動脈起始于鎖骨下動脈的的近端。鎖骨下動脈近端狹窄和閉塞后，遠端的壓力下降，造成椎動脈予鎖骨下動脈間壓力差倒轉(zhuǎn)，導(dǎo)致椎動脈血流倒流至鎖骨下動脈，引起盜血現(xiàn)象。。
用４ＭＨｚ連續(xù)波探頭可以發(fā)現(xiàn)鎖骨下動脈近端有高速的血流。椎動脈顱外和顱內(nèi)段血流部分或者全部血流反向，當(dāng)患側(cè)肢體活動后盜血增加。
為了加強鎖骨下動脈的盜血血流量，以幫助確診，可以做束臂試驗。方法是用血壓計的束帶在肘動脈處加壓至動脈壓水平以上，并同時囑患者的患肢不斷握拳和放松，持續(xù)３分鐘左右，囑患者停止活動肢體，患肢放松，并放松束帶，既可以看到患側(cè)椎動脈盜血加重。表現(xiàn)為椎動脈血流下降，或者原來已經(jīng)反向的椎動脈血流明顯加重。
鎖骨下動脈狹窄的程度不同決定了盜血的程度。當(dāng)狹窄程度較輕時（５０－６０％），以鎖骨下動脈局部血流增加為主，椎動脈尚無盜血現(xiàn)象。隨著狹窄的加重（６０－８０％），狹窄遠端壓力下降，導(dǎo)致患側(cè)椎動脈的血流改變，開始僅在活動時椎動脈血流下降。狹窄進一步加重時，出現(xiàn)持續(xù)的收縮期反向血流，但是在舒張期血流仍然為正向。實際上，此時的椎動脈內(nèi)已無有效的血流灌注。當(dāng)鎖骨下動脈狹窄發(fā)展到嚴(yán)重程度，或者閉塞時，椎動脈血流出現(xiàn)全程的反向。
無名動脈狹窄和閉塞引起的血液動力學(xué)改變更為復(fù)雜。不僅引起鎖骨下動脈的盜血，還累及頸動脈系統(tǒng)，右側(cè)肢體作束臂試驗時可以發(fā)現(xiàn)大腦中動脈也有盜血癥狀。
多普勒超聲診斷鎖骨下動脈盜血的敏感性和特異性很高?？梢宰鳛檠茉煊皡⒖家罁?jù)。尤其是右側(cè)鎖骨下動脈起始部常常在無名動脈后方發(fā)出，常規(guī)的血管造影可能掩蓋了狹窄部位。因此當(dāng)超聲與造影不一致時，改變造影角度，常?？梢园l(fā)現(xiàn)狹窄的部位所在。
當(dāng)進行鎖骨下動脈血管內(nèi)擴張、支架或者搭橋術(shù)后，可以用多普勒超聲檢驗手術(shù)后狀況。也可以用多普勒超聲隨診觀察術(shù)后有無復(fù)發(fā)。
五、顱內(nèi)血管狹窄
多普勒超聲主要應(yīng)用是判斷血管狹窄情況。當(dāng)平均血流速度大于８０cm/s時，即超出正常范圍（均值加２標(biāo)準(zhǔn)差）。當(dāng)平均流速大于１２０cm/s時，可以肯定血管有狹窄。但是不同的年齡和性別，腦血管的血流速度又一定差別。老年人的血流速度較慢，兒童的血流速度較快。一般認(rèn)為老年人峰值血流速度大于１４０cm/s即可以診斷狹窄。結(jié)合血流頻譜紊亂，雜音等因素診斷的把握性更大。
大腦中動脈是顱內(nèi)血管中較容易檢測的。其生理變異也很少。所以，大腦中動脈的檢查結(jié)果準(zhǔn)確。大腦前動脈和大腦后動脈正常變異較多，判斷其狹窄比較容易，閉塞時很難與生理缺陷相鑒別。只有結(jié)合臨床癥狀分析。後循環(huán)變異也較多，超聲檢查結(jié)果的敏感性較前循環(huán)稍差。尤其兩側(cè)椎動脈變異非常常見。因此，兩側(cè)椎動脈血流速度不對稱，不一定有臨床意義。只有血流速度增快是可參考的指標(biāo)。
六、頸部動脈嚴(yán)重狹窄引起的顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)
正常情況下，兩側(cè)的頸動脈系和椎基底動脈系統(tǒng)和動脈與動脈之間有著廣泛的側(cè)枝循環(huán)。用多普勒超聲可以檢測到的主要側(cè)枝循環(huán)通路有：
?。ǎ保┳笥翌i動脈系統(tǒng)的側(cè)枝循環(huán)通路，由前交通動脈和兩側(cè)的大腦前動脈交通動脈前段（Ａ１）組成。它是側(cè)枝循環(huán)通路內(nèi)有效的通道。在頸動脈急性閉塞時，可以馬上開放。但是，約有５０％的正常人該通道不健全。
?。ǎ玻┣把h(huán)和后循環(huán)的側(cè)枝通路由后交通動脈和大腦后動脈的交通動脈前段（Ｐ１）段組成。該通道也是比較有效的通道。在急性的頸內(nèi)動脈閉塞時，它也可以馬上開放。約有半數(shù)的正常人該通道不健全，Ｐ１段缺如多見。１５％的正常人大腦后動脈直接起源于頸內(nèi)動脈。這些人一旦頸內(nèi)動脈閉塞可以引起大腦前動脈、大腦中動脈和大腦后動脈區(qū)域的梗塞。檢測正常人該通路是否健全可以將超聲的取樣容積放在大腦后動脈的Ａ１段。壓迫同側(cè)頸總動脈時Ｐ１段血流速度增加即可以判斷該通路是健全的。
?。ǎ常╊i動脈系統(tǒng)的頸外動脈和頸內(nèi)動脈可以通過眼動脈建立通道。當(dāng)頸內(nèi)動脈閉塞時，眼動脈接受頸外動脈分枝頜內(nèi)動脈和面動脈來的血流，血流方向倒轉(zhuǎn)，由外向內(nèi)流動。病理情況下，該通道的開放常見于慢性的頸內(nèi)動脈閉塞。
?。ǎ矗﹦用}遠端的吻合枝間的側(cè)枝循環(huán)通道。大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈在大腦表面間有豐富的吻合枝。在無創(chuàng)情況下，目前用超聲尚無辦法直接檢測這些側(cè)枝通路的血流?？梢詸z測供血動脈血流增快來判斷是否這些通道的開放。通常在年輕患者顱內(nèi)動脈主干閉塞時容易出現(xiàn)這些通道的開放。
（５）頸外動脈的分枝枕動脈與椎動脈間、腦膜中動脈和顱內(nèi)動脈間的側(cè)枝循環(huán)也可以見于慢性的顱內(nèi)血管閉塞過程。
七、蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的血管痙攣
蛛網(wǎng)膜下腔出血以顱底動脈環(huán)的動脈瘤破裂引起為多見。由于血塊分解釋放血管活性物質(zhì)，使周圍的顱底動脈痙攣，血流速度增快。血流增快的程度與血管痙攣程度成正比。
血管痙攣高峰期在發(fā)病后５－７天。定時間斷監(jiān)測，通常每天檢查一次或者兩次，可以動態(tài)觀察血管痙攣變化和治療效果。若血流速度比前一次檢查增高２０cm/s也提示該患者血管痙攣沒有得到控制，很容易出現(xiàn)繼發(fā)性腦梗塞。
經(jīng)顱多普勒勒超聲不能檢測動脈瘤本身引起的血流改變，但是對動脈瘤破裂引起的血管痙攣診斷和觀察治療效果很有幫助。血流速度較快的血管常常是動脈瘤所在的血管。
八、動靜脈畸形
動靜脈畸形由三部分組成：畸形成團的血管床；供血動脈；引流靜脈?；蔚难艽灿杏厍鷶U張的小動脈和靜脈組成，缺乏毛細血管。通常有擴張的引流靜脈將血流直接引流到靜脈竇或者大的靜脈中。所以，血液動力學(xué)上以血流的阻力很低，流速快，流量大為特征。另外，血管壁發(fā)育不完整，部分可能僅僅為迂曲盤旋的血管間隙組成，沒有毛細血管和毛細血管前小動脈。它們?nèi)狈φＤX血管對二氧化碳反應(yīng)極其敏感的特性。這些特點組成了經(jīng)顱多普勒勒超聲檢查主要依據(jù)，即（１）供血動脈內(nèi)有高速血流；（２）血流層流狀態(tài)受到破壞，表現(xiàn)出血流紊亂，渦流形成，可以聽到粗糙的血管雜音，以至鷗鳴樣雜音；（３）血管搏動性減少，脈動指數(shù)降低；（４）、對CO2反應(yīng)性降低。
海綿狀血管瘤通常沒有引起明顯的血液動力學(xué)改變。所以多普勒超聲無陽性改變。甚至血管造影也無陽性所見。
九、動靜脈瘺
1、海綿竇動靜脈瘺頸內(nèi)動脈的虹吸部在海綿竇內(nèi)行走。外傷或自發(fā)性的頸內(nèi)動脈破裂可以使血液直接進入海綿竇。臨床上引起突眼、球結(jié)膜充血、眼球部位的雜音、眼外肌麻痹、視力下降、視乳頭水腫等癥狀。經(jīng)眼窗多普勒超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈虹吸部血流增快、頻譜紊亂、雜音。壓迫頸總動脈時顯示動脈頻譜血流速度下降，但是仍可以顯示有高流速的靜脈血流。在有經(jīng)驗的操作者手下，多普勒超聲診斷海綿竇動靜脈瘺有很高的特異性。彩超可以顯示內(nèi)眥靜脈擴張，有高速血流。
2、硬腦膜動靜脈瘺以頸外動脈的枕動脈與顱內(nèi)的硬腦膜動脈瘺比較常見。臨床以耳后血管雜音、頭痛為主要表現(xiàn)?？梢猿霈F(xiàn)后顱窩體征，比如共濟失調(diào)。多普勒超聲發(fā)現(xiàn)枕動脈有高速血流、脈動指數(shù)降低、頻譜紊亂、明顯的雜音時即可以診斷。當(dāng)動靜脈瘺的血流量較大時，很容易檢測到大腦中深靜脈、直竇、顱外的頸靜脈有高速的血流。在乳突部位壓迫枕動脈時血流速度下降。
十、顱內(nèi)高壓和腦死亡的診斷
顱內(nèi)血流的灌注取決與動脈血壓和顱內(nèi)壓差，即灌注壓。當(dāng)顱內(nèi)壓增高超過機體代償能力造成血流速度下降，引起幾個階段的改變。
1.以舒張期血流改變較早。此時收縮期血流仍增快，舒張期血流下降，平均血流下降，脈動指數(shù)增大。
2.當(dāng)顱內(nèi)壓增高達動脈血壓舒張期壓力時，顱內(nèi)動脈的舒張期血流可以停止，多普勒超聲顯示只有收縮期血流。
3.當(dāng)顱內(nèi)壓超過動脈舒張壓時，顱內(nèi)血管舒張期血流方向倒轉(zhuǎn)。即收縮期動脈血流向顱內(nèi)灌注，舒張期時血流從動脈倒流出顱。此為腦死亡比較客觀的指標(biāo)。
多普勒超聲不但可以觀察顱內(nèi)壓改變的程度，還可以幫助判斷降顱壓治療的效果。當(dāng)有效的顱內(nèi)壓降低時，可以發(fā)現(xiàn)舒張期血流速度增加。舒張壓動態(tài)的變化過程與顱內(nèi)壓變化過程一致。
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